Visita Wikilingue.com

Miastenia gravis

De Wikipedia, l'enciclopèdia lliure

(S'ha redirigit des de: Miastenia greu)

Advertiment: Wikipedia no és un consultori mèdic.

Si creu que requereix ajuda, per favor consulti amb un professional de la salut.
Miastenia gravis
Classificació i recursos externs

Wikipedia NO és un consultori mèdic Avís mèdic
Vista d'una unió neuromuscular:
1. axón
2. Motor end-plate
3. fibra muscular
4. miofibrilla
CIE-10 G 70.0; g 70
CIE-9 358.0
OMIM 254200
DiseasesDB 8460
Medline Buscar en Medline (en anglès)
MedlinePlus 000712
eMedicine neuro/{{{eMedicineTopic}}}  emerg 325, med 3260, embaràs oph 263
MeSH D009157
Sinònims
Reconstrucció informàtica de l'estructura de la acetilcolinesterasa.

La miastenia gravis (MG) és una malaltia neuromuscular autoinmune i crònica caracteritzada per graus variables de debilitat dels músculs esquelètics (els voluntaris) del cos. La denominació prové del llatí i el grec, i significa literalment «debilitat muscular greu».

Debuta amb un quadre insidioso de pèrdua de forces, que ràpidament es recuperen amb el descans però que reapareix en reiniciar l'exercici. Sol iniciar-se en els músculs perioculares. En poques ocasions l'inici és agut.

El nom és ja inadequat, de quan no existia tractament doncs amb les teràpies actuals la majoria dels casos de miastenia gravis no són, per res, greus com el seu nom indica. De fet, per a la majoria de pacients amb miastenia gravis, la esperança de vida no disminueix a causa del seu trastorn.

La característica principal de la miastenia gravis és una debilitat muscular que augmenta durant els períodes d'activitat i disminueix després de períodes de descans. Certs músculs, tals com els quals controlen el moviment dels ulls i els parpellas, l'expressió facial, la masticació, el parla i la deglución (empassar) sovint es veuen afectats per aquest trastorn. Els músculs que controlen la respiració i els moviments del coll i de les extremitatés també poden veure's afectats, però, afortunadament, més tardanament.

Contingut

Etiologia i fisiopatologia

La miastenia gravis és causada per un defecte en la transmissió dels impulsos nerviosos als músculs. Ocorre quan la comunicació normal entre el nervi i el múscul s'interromp en la unió neuromuscular, el lloc on les cèl·lules nervioses es connecten amb els músculs que controlen.

Normalment, quan els impulsos recorren el nervi, les terminacions nervioses secretan una substancia neurotransmisora cridada acetilcolina. L'acetilcolina es desplaça a través de la sinapsis neuromuscular, i s'adhereix als receptors d'acetilcolina, en la membrana post-sináptica. Els receptors s'activen i generen una contracció del múscul.

En la miastenia gravis, els anticòss bloquegen, alteren, o destrueixen els receptors d'acetilcolina en la unió neuromuscular, la qual cosa evita que ocorri la contracció muscular. Aquests anticossos són produïts pel propi sistema immunològic del cos. Per tant, la miastenia gravis és una malaltia autoinmune, perquè el sistema immunològic, que normalment protegeix al cos d'organismes externs, s'ataca a si mateix per error. A més, s'ha demostrat que els plecs post-sinápticos estan aplanados o <<simplificados>>, disminuint l'eficàcia de la transmissió. L'acetilcolina és alliberada normalment, però els potencials generats són d'intensitat inferior a la necessària.

Els mecanismes pels quals els anticossos disminueixen el nombre de receptors són tres:

  1. Degradació accelerada per enllaços creuats i endocitosis precoç dels receptors.
  2. Bloqueig del lloc actiu del receptor.
  3. Lesió de la membrana muscular post-sináptica pels anticossos en col·laboració amb el sistema del complement.

Els anticossos són del tipus IgG dependents de limfòcits T, per la qual cosa el tractament inmunosupresor constitueix una diana terapèutica.

D'altra banda, l'activitat repetida acaba disminuint la quantitat d'acetilcolina alliberada (el que es coneix com a esgotament presináptico). També comporta una activació cada vegada menor de fibres musculars per impuls successiu (fatiga miasténica). Aquests mecanismes expliquen l'augment de la fatiga després de l'exercici, i l'estimulació decreixent en el electromiograma.

La glàndula de la estafa, situada a l'àrea superior del pit sota el estèrnum (os en el centre del pit), exerceix un paper important en el desenvolupament del sistema immunològic durant la etapa fetal. Les seves cèl·lules formen una part del sistema immunològic normal del cos. La glàndula és bastant gran en els nens, creix gradualment fins a la pubertat i després es redueix en grandària fins a ser reemplaçada per teixit gras amb l'edat. En els adults que pateixen de miastenia gravis, la glàndula de l'estafa és anormal. Conté certs racimos de cèl·lules immunològiques característiques d'una hiperplàsia linfoide, una condició que generalment es presenta solament en la melsa i els ganglis limfàtics durant una resposta immunològica activa. Un 10% dels pacients que pateixen de miastenia gravis desenvolupen timomas. Els timomas generalment són benignes, però poden arribar a ser malignes. Solen ser per l'aparició de cèl·lules mioides (similars a miocitos), que també poden actuar com a productores de l'autoantígeno, i generar una reacció autoinmune contra l'estafa.

No s'ha entès completament la relació entre la glàndula de l'estafa i la miastenia gravis. Els científics creuen que és possible que la glàndula de l'estafa generi instruccions incorrectes sobre la producció d'anticossos receptors d'acetilcolina, creant així l'ambient perfecte per a un trastorn en la transmissió neuromuscular. No obstant això, sí s'ha demostrat que el 65% dels pacients miasténicos tenen una estafa anòmala, i el 65% ho tenen hiperplásico.

Diagnòstic

Clinica: amb base als Signes i Sintomas, i segons la gravetat trobem:

Prova farmacològica: Principalment s'utilitza la Prova amb clorur d'edrofonio (prova de Tensilon) endovenós la qual té una sensibilitat del 80 a 95% en pacients amb miastenia gravis presentant millorança immediata sobretot davant la seva facies característica. La dosi inicial és d'1 mg, seguida de 2,3 i 5 mg, en intervals de 3 a 5 minuts. Per poder controlar sintomas grastrointestinales (o en casos menys freqüents bradicàrdia i hipotension) és necessari tenir a mà una xeringa amb atropina. Un 20% dels pacients amb MGO té una prova falsa negativa.

Proves electrofisiológicas: Es basa en l'estimulació electrica repetitiva de diferents nervis per detectar una alteració de la transmissió neuromuscular. L'estudi es realitza aplicant de quatre a sis estímuls a una freqüència de 2 Hz, abans i després de 30 segons d'exercici. Es repeteixen aquests estímuls en intervals d'1 minut fins a 5 minuts després de finalitzat l'exercici. La prova es considera positiva quan existeix una diferència d'amplitud de més del 10% entre el primer i cinquè potencial evocat. Aquesta prova no és especifica de la Miastenia ja que pot ser positiva en altres malalties neuromusculars. Un altre metodo diagnostico és l'electromiografia de fibra aïllada.

Anticossos contra receptors d'acetilcolina: Aquesta prova és la mes fidedigna on es va a identificar la presència d'ACRA en pacients compatibles amb miastenia gravis. Existeixen tres tipus d'anticossos: bloqueantes, moduladors i de lligadura. Els ACRA estan presents en un 75-85% dels pacients amb Miastenia gravis generalitzada. En entre un 10 i 50% d'aquests malalts es detecten altres anticossos enfront d'un enzim muscular (MuSK, sigles en anglès de "muscular specific kinase").Encara que els falsos positius són rars, s'han observat en pacients amb lupus eritematoso i amb malalties hepàtiques autoinmunes.

Estudis radiològics: Un 10% dels pacients de Miastenia gravis pateixen timomas. La majoria d'aquests tumors són benignes però són localment invasors. Per aquesta raó, es recomana obtenir una tomografia computarizada o una ressonància magnètica de torax en tot pacient diagnosticat.

Tractament

Avui dia, gairebé tots els pacients poden reprendre una vida normal amb un tractament adequat.Els més importants són els següents:

Fàrmacs anticolinesterásicos

Són aquells que inhibeixen la colinesterasa, enzim que degrada la acetilcolina. La majoria dels pacients experimenta almenys una millorança parcial, encara que molt pocs una millorança completa. L'eficàcia de tots els fàrmacs del grup és similar.

El més utilitzat a Espanya i EUA és la piridostigmina via oral, amb efectes que apareixen al cap de 15 a 30 minuts de l'inici i una durada de 3 a 4 hores. La dosi inicial és de 60 mil·ligrams entre tres i cinc vegades diàries, per després ajustar la dosi a les necessitats individuals del pacient. Els pacients amb debilitat per a la masticació i la deglución poden prendre el medicament abans dels menjars. Existeixen fórmules d'acció perllongada, especialment útils per a la nit, però no es recomanen durant el dia perquè la seva absorció és variable.La dosi útil màxima sol ser de 120 mg cada 3 a 6 h. Els pacients han de conèixer que la dosi d'aquest fàrmac ha de modificar-se amb particular precaució, sempre sota supervisió mèdica a causa de la possibilitat d'agreujaments importants de la malaltia tant per augments com per reducció de la seva dosi. Aquesta recomanació és aplicable a la resta de fàrmacs utilitzats en aquesta malaltia.

La sobredosi d'anticolinesterásicos pot produir un augment de la debilitat i altres efectes secundaris muscarínicos, com a diarrea, espasmos abdominals, sialorrea (hipersalivación) o nàuseas. Per evitar aquests símptomes digestius són útils la atropina-difenoxilato i la loperamida.

Timectomia

La timectomia o extirpació quirúrgica de la estafa està guanyant acceptació en el tractament de la miastenia gravis, a causa dels resultats, eficàcia i conseqüències observats en la seva utilitat per al tractament dels timomas. Està indicada en tots els pacients amb miastenia generalitzada entre la pubertat i els 55 anys com a mínim, i encara no hi ha consens en el seu ús per a altres grups d'edat, o en pacients amb debilitat limitada a la musculatura ocular. Ha de dur-se a terme en un hospital amb experiència en aquesta tècnica quirúrgica.

Fàrmacs inmunosupresores

L'ús de fàrmacs inmunosupresores (sobretot glucocorticoides i azatioprina) s'ha demostrat eficaç en el tractament de la miastenia gravis. L'elecció del tipus de fàrmac ha d'estar basada en el balanç risc-beneficio, així com en la urgència del tractament. És útil establir un plantejament a curt, mitjà i llarg termini.

Per aconseguir una millorança immediata, es pot realitzar plasmaféresis o administrar immunoglobulina intravenosa (IVIg). A mitjà termini, resulta útil l'ús de glucocorticoides i ciclosporina, útils en un termini d'uns 3 mesos. Per a l'efecte a llarg termini (entorn d'un any), els fàrmacs d'elecció són la azatioprina i el micofelonato mofetil (MMF). Per al tractament de pacients ocasionals refractaris al tractament, un cicle de ciflofosfamida a altes dosis pot resultar útil, i fins i tot curativo, per reestimulación del sistema immunològic.

Corticoterapia

L'ús adequat de glucocorticoides és eficaç en la majoria dels malalts. Per aconseguir els mínims efectes adversos, convé administrar una sola dosi de prednisona al dia, inicialment baixa (15 a 25 mil·ligrams diaris), per evitar la debilitat precoç que es produeix en un terç dels pacients. Segons la tolerància, es puja la dosi gradualment a raó de 5 mg al dia, fins a dosis estables de 50 a 60 mg al dia o una millorança clínica notable. Posteriorment, es procedeix a una reducció gradual, preferentment fins a la retirada total del tractament. Per norma, la millorança comença a notar-se a les setmanes d'aconseguir les dosis màximes, i dura mesos o anys. Pocs pacients poden permetre's la retirada total de la corticoterapia. El control minuciós dels pacients amb corticoterapia és essencial.

Altres fàrmacs inmunosupresores

La resta d'inmunosupresores esmentats poden utilitzar-se de forma aïllada o en combinació amb els glucocorticoides.

La azatioprina és el més freqüentment usat, a causa dels seus pocs efectes adversos, generalment en combinació amb corticoterapia, per utilitzar dosis més baixes d'ambdós. El 10% dels pacients no toleren aquest fàrmac, per quadres pseudogripales amb febre i malestar general, depressió de la medul·la òssia o alteració de la funció hepàtica. La dosi inicial és de 50 mg diaris, i si es tolera, s'incrementa gradualment fins a una reducció del gradient leucocítico de 3000 a 4000/μl, excepte en pacients amb corticoterapia. També pot utilitzar-se l'augment del volum corpuscular mitjà dels hematíes com a indicador de tolerància. L'interval de dosatge habitual és de 2 a 3 mil·ligrams per kg de pes. L'efecte de l'azatioprina és visible entre 3 a 6 mesos després de l'inici del tractament. Mai s'ha de combinar amb alopurinol (tractament de la hiperuricemia), pel risc de la depressió de la medul·la òssia o intensificació dels efectes de l'azatioprina.

La ciclosporina té una eficàcia similar, i una acceptació creixent en el tractament de la miastenia, però els seus efectes beneficiosos són més ràpids. En general es combinen amb corticoterapia. La dosi habitual és de 4 a 5 mg/kg/dia, dividits en dues preses. Els efectes secundaris més freqüents són la hipertensió i la nefrotoxicidad. Els valors sanguinis mínims es mesuren 12 hores després de la presa nocturna, i el interval terapèutic, mesurat per radioinmunoanálisis és de 150 a 200 nanogramos per litre.

El micofelonato mofetil (MMF) és útil en dosi de 1000 a 1500 mil·ligrams dues vegades al dia. Actua inhibint la síntesi de purinas de novo (única via en els limfòcits), per la qual cosa inhibeix exclusivament la proliferació d'aquestes cèl·lules. Al no atacar als limfòcits preexistents, la millorança clínica triga diversos mesos (fins a 12) a notar-se. El seu avantatge consisteix en la pràctica absència d'efectes adversos, excepte diarrea o leucopènia ocasionals. Una dels seus majors desavantatges és el seu elevat cost econòmic.

La ciclofosfamida es reserva per a malalts ocasionals resistents als altres fàrmacs.

El tacrolimus (FK503), un fàrmac emparentat amb la ciclosporina, s'aquesta començant a utilitzar en pacients greus, molt seleccionats, que responen malament a altres fàrmacs.

Plasmaféresis

És una de les opcions terapèutiques, i consisteix a separar mecànicament els anticòss patògens del plasma sanguini del pacient. Es realitza en un cicle de 4 o 5 intercanvis, amb 3 a 4 litres per intercanvi, en períodes de 2 setmanes. Aquest tractament aconsegueix disminuir per un curt termini de temps la concentració d'anticossos anticolinesterasa, amb millorança clínica en molts pacients. Per tant, és útil com a mesura temporal en pacients greus o amb utilitat prequirúrgica (per exemple, per a la timectomia). No obstant això no s'ha demostrat utilitat del seu ús a llarg termini.

Immunoglobulina intravenosa

Miastenia Gravis ( MG ) és el prototip d'una malaltia autoinmune. El curs de la malaltia és irregular. Pot limitar-se als músculs de l'ull, però en la gran majoria dels pacients es generalitza.

L'aplicació d'IvIg s'ha demostrat que és efectiva. Reportis de casos i estudis petits amb IvIg en un total de 132 pacients llanço que el 74% va respondre bé amb IvIg. Un estudi va trobar que un cicle de tractament amb 0.4grms d'Immunoglobulina ( SANDOGLOBULINA liofilizada CSL BEHRING ) per kg. de pes corporal durant 5 dies, va millorar la força muscular en 11 pacients de 12. L'efecte va ser identificat quatre dies després de començar la teràpia i va aconseguir un màxim després de 9 dies, durant una mitjana de 52 dies.

Fa alguns anys, clínics Francesos van comparar l'eficàcia i seguretat de l'intercanvi de plasma i IvIg en un estudi extens i aleatori, en 87 pacients amb Miastenia Gravis. 43 pacients van rebre la plasmaferesis, i els altres .04 grms de Sandoglobulina, per pes corporal durant 3-5- dies. Després d'una qualificació clínica, va ser la millorança de la força muscular.

La teràpia amb IvIg pot ser útil en pacients amb Miastenia Gravis crònica, en els qui han fallat altres tipus de tractaments.

Les Immunoglobulines Intravenoses, proveeixen d'anticossos protectors faltantes. Els tractaments amb Immunoglobulines estan en la practica clínica des de fa més de dues decádas. Existeixen més de 1300 publicacions mèdiques i científiques que descriuen l'ús de les IvIg. Inclouen estudis clínics. Existeixen el suport adequat de literatures que recolza l'ús d'aquestes per al tractament de nombroses malalties.

Ref. Waldmann TA, Strober W. Metabolisme d'Immunoglobulines. Progr Allergy. 1969; 13:1-100 Centres per al control i prevenció de Malalties. Pacients amb Deficiència Immune-EUA, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48(08):159-162.

Tractament de la crisi miasténica

Es defineix com a crisi miasténica a l'exacerbación de la debilitat muscular capaç de posar en risc la vida del pacient. Generalment ocorre per insuficiència respiratòria causada per debilitat de la musculatura intercostal i el diafragma, i només sol ocórrer en pacients mal controlats. El tractament ha de ser en una Unitat de Vigilància intensiva, per un equip amb experiència en el tractament d'aquest tipus de crisi, de la insuficiència respiratòria i de les complicacions infeccioses i la teràpia hidroelectrolítica.

S'ha d'excloure la possibilitat que la crisi sigui causada per un tractament excessiu de la medicació anticolinérgica (crisi colinérgica), suprimint el tractament temporalment. No obstant això, la causa més freqüent de la crisi és la infecció recurrent, que altera la immunitat del pacient. El malalt miasténico amb febre i infecció ha de ser tractat com qualsevol pacient inmunodeprimido. Les bases del tractament consisteixen en la antibioterapia ràpida i eficaç, la ventilació assistida i la fisioteràpia respiratòria. La plasmaféresis i la IVIg solen ser útils per accelerar la recuperació del pacient.

Aspectes importants

Si bé és cert la miastenia gravis és una malaltia autoinmune que disminueix la força física del pacient, és important revisar la debilitat - fragilitat emocional provocada per aquesta malaltia. És molt important que els familiars del pacient entenguin el difícil que és viure amb una malaltia que "porta de l'eufòria a la ira en un instant", amb una malaltia que "no permet realitzar les activitats diàries de manera comuna".

A més del tractament mèdic, és imprescindible brindar al pacient amb miastenia gravis suport psicològic perquè li orienti i ajudi a entendre aquests canvis violents en la seva conducta, entendre els mecanismes de la malaltia i l'acceptació de la mateixa. Bàsicament és poder disposar d'un espai de contenció i d'ajuda que aportin a la millorança. (MBHP, pacient amb Miastenia Gravis)

L'aspecte emocional està íntimament lligat a la malaltia, tant és així, que hi ha fortes evidències per presumir que el desencadenant d'aquesta síndrome és justament un esdeveniment emocional i/o estresante que ha viscut la persona i que actua com disparador de la malaltia sobre la base d'una predisposició genètica.

El pacient miasténico no només ha de realitzar teràpia psicològica sinó que a més ha de evitar situacions estresantes que puguin empitjorar la seva miastenia. Per exemple: discussions, baralles, disgustos, situacions límits, etc

És important també, que la persona amb Miastenia es mantingui el mes activa possible. Que ocupi el seu temps en activitats com per exemple l'estudi i el treball sempre que es trobi animicamente i fisicamente estable o tan bé com sigui possible. Tambien és important fer notar que el rendiment en el treball o en els estudis es pot veure disminuït considerablement , i que laboralment requereix suport i evitar càrregues de treball i/o estrès, doncs en cas contrari seria un motiu per crear crisi miastenicas en el malalt. És recomanable realitzar exercici físic.Caminar d'acord a la capacitat del malalt i evitar fatigar massa els musculos. Si la malaltia és mes avançada i no pugui fer exercicis de la manera convencional pot recórrer a l'assistència d'un professional (Kinesiologo o deportologo) qui ho ajudarà a realitzar exercicis que estiguin al seu abast per no perdre el to muscular fins i tot visintandolo en la seva llar o en una eventual hospitalització. Els metges regularment NO recomanen mes de 30 minuts d'exercici fisico. La malaltia genera debilitat i si a això se li suma sedentarisme i inactivitat el quadre empitjora notablement, però cal esmentar que si se sent molt fatigat el pacient pot tenir una recaida, per la qual cosa els exercicis cal fer-los de manera moderada. Per això és important incorporar tots els recursos esmentats en aquest apartat per aconseguir una millorança constant i una millor qualitat de vida.

Miastenia Gravis, casos famosos:

El magnat grec Aristoteles Onassis tenia Miastenia Gravis i va arribar a aparèixer en públic amb cintes adhesives pegades en les parpelles amb la finalitat de poder mantenir-los oberts.

Bibliografia.

Referències

Obtingut de «http://ca.wikilingue.com/es/Miastenia_gravis»